2025年5月8日，歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）發(fā)布了更新的《EASL 乙型肝炎病毒感染管理臨床實(shí)踐指南》（EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection）。該指南涵蓋10個(gè)主題部分，涉及診斷，治療目標(biāo)，治療適應(yīng)癥，治療選擇，肝細(xì)胞癌監(jiān)測(cè)等等，最后解決開放性問題和未來的研究方向。這是時(shí)隔8年后，EASL再一次對(duì)HBV感染臨床實(shí)踐指南進(jìn)行更新，提出了全面的、基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦意見。

目前，我國(guó)乙型病毒性肝炎疾病負(fù)擔(dān)任就沉重，根據(jù)2020年全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)估算我國(guó)當(dāng)前一般人群中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率為5.86%，約有7500萬HBsAg陽(yáng)性者，且我國(guó)乙型肝炎診斷率和治療率僅達(dá)到22.1%和43.0%，這一現(xiàn)狀提示我國(guó)在擴(kuò)大慢性乙型肝炎（CHB）的抗病毒治療人群方面亟需采取有效措施。

圖1. 2024年全球不同地區(qū)HBsAg流行率分布（來源病毒學(xué)界公眾號(hào)）

一、篩查和診斷（Screening and diagnosis）

在篩查人群方面，2025 EASL乙肝指南重點(diǎn)推薦：

1. 初次HBV感染篩查，應(yīng)檢測(cè)HBsAg和抗-HBc（強(qiáng)推薦，共識(shí)）；
2. 應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行HBV篩查（強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）；

圖2. 成人篩查HBV感染（來源國(guó)際肝病公眾號(hào)）

二、治療目標(biāo)及適應(yīng)癥（Treatment goals and indications）

2025 EASL乙肝指南提出抗病毒治療的臨床目標(biāo)是：減少肝硬化、肝失代償、肝衰竭、HCC的發(fā)生，提高存活率。由于臨床終點(diǎn)如肝硬化、終末期肝病和HCC在較長(zhǎng)時(shí)期后才表現(xiàn)，因此，替代指標(biāo)對(duì)確定療效有重要作用（強(qiáng)共識(shí)）。因此，該指南指出：作為替代指標(biāo)：

1. 持續(xù)抑制HBV DNA（最好HBV DNA檢測(cè)不到）是抗病毒治療的首要目標(biāo)；
2. HBsAg消失是治療的最終目標(biāo)；
3. ALT恢復(fù)正常是附加終點(diǎn)。

年齡＞30歲的CHB患者，即使患者ALT正常，只要HBV DNA陽(yáng)性，就應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。原則上檢測(cè)到HBV DNA的所有HBsAg陽(yáng)性者均為抗病毒治療的候選患者，治療指征主要基于HBV DNA和ALT水平、纖維化嚴(yán)重度、肝病進(jìn)展和HCC風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)共識(shí)）。

三、治療（Treatment）

兩種不同的治療方案被推薦用于治療慢性HBV感染：NAs或PEG-IFNa（強(qiáng)烈共識(shí)）。批準(zhǔn)用于治療慢性HBV感染的NA包括拉米夫定、阿德福韋酯、ETV、替比夫定、TDF和TAF。這些藥物根據(jù)其耐藥性分為低屏障NA（拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定）和高屏障NA（ETV、TDF、TAF）。

表1. 臨床常用抗病毒治療藥物的用法用量（來源梅斯醫(yī)學(xué)）

選擇NA時(shí)應(yīng)考慮既往治療和耐藥性（強(qiáng)烈建議，強(qiáng)烈共識(shí)），抗病毒耐藥性可顯著損害NA治療的療效。然而，ETV、TDF或TAF的耐藥性很少見。這些NA在預(yù)防耐藥性方面最有效，確保了長(zhǎng)期病毒學(xué)應(yīng)答率。因此，將其用作一線治療對(duì)于最大限度地減少耐藥性至關(guān)重要，而耐藥性與發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)，特別是在晚期纖維化或肝硬化患者中。對(duì)ETV的基因型耐藥在初治患者中并不常見，據(jù)報(bào)道5年后的耐藥率僅為1.2%。然而，在既往接受過拉米夫定治療的患者中，耐藥率顯著增加，1年后達(dá)到6%，5年后超過50%。因此，ETV不應(yīng)用于已證實(shí)拉米夫定耐藥的患者。對(duì)基于替諾福韋的療法的耐藥性仍然非常低，TDF和TAF在治療5年后的耐藥率均為0%，其抗病毒療效顯著，但真實(shí)世界研究中也有不少案例報(bào)道出TDF/TAF發(fā)生耐藥突變，例如2019年地壇醫(yī)院一例乙肝患者在使用TDF單藥治療時(shí)發(fā)生四聯(lián)突變（rtL180M/T184L /A200V/ M204V）造成TDF中度耐藥等。

因此，當(dāng)使用ETV、TDF或TAF時(shí)，應(yīng)每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次HBV DNA水平，直到達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答；由于耐藥性風(fēng)險(xiǎn)低，監(jiān)測(cè)可以延長(zhǎng)至6-12個(gè)月。但是，如果仍然使用耐藥屏障較低的NA，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行季度監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和管理耐藥性。

總結(jié)

除此之外，該指南還提出如何進(jìn)行HCC監(jiān)測(cè)？特殊人群如何管理？以及預(yù)防HBV再活動(dòng)等等臨床問題，分別給出多條推薦意見。然而，要實(shí)現(xiàn) WHO 提出的 2030 年消除病毒性肝炎的公共衛(wèi)生威脅的目標(biāo)，我國(guó)還需進(jìn)一步加強(qiáng)大規(guī)模檢測(cè)、推進(jìn)早期治療及優(yōu)化長(zhǎng)期隨訪機(jī)制。

1.European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection[J]. J Hepatol, 2025.

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